TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN RT/RW

(UNDANGAN MUSYAWARAH)

KETUA RT/RW …

KELURAHAN BANTARGEBANG

KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI

                                                                   Bantargebang,      Oktober 2010

Nomor          :      /RT/RW…/X/2010                Kepada Yth,

Perihal          : Musyawarah Warga                   Bpk/Ibu,Sdr (i) ……………………………

  RT/RW …                                 Warga RT/RW …

Di-

          Bantargebang

Sehubungan telah berakhirnya periode kepengurusan RT/RW …, maka dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr pada :

Hari/Tanggal           : ................................................................

Pukul                     : .................................................................

Tempat                  : ................................................................

                               ………………………………………………………………

Mengingat pentingnya acara tersebut sangat diharapkan kehadirannya dengan tidak mewakilkan.

Demikian atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

KETUA RT/RW …

(……………………………)

Tembusan disampaikan kepada :

Yth.    1. Lurah Bantargebang (Sebagai laporan)

          2. Ketua LPM Kelurahan Bantargebang

          3. Ketua RW … (Jika pemilihan RT)

          4. Arsip.-

(DAFTAR HADIR MUSYAWARAH RT/RW …)

NO	NAMA	ALAMAT	TANDA TANGAN
1	2	3	4

(SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH WARGA RT/RW …)

1.    Pembukaan.

2.    Sambutan Ketua RT/RW … dan Penyampaian Laporan Pertanggung Jawaban Pengurus RT/RW … Periode (……………)

3.    Sambutan RW/LURAH/Yang Mewakili

4.    Sambutan lainnya (…Jika ada)

5.    Musyawarah Pemilihan Pengurus RT/RW … yang baru.

a.    Pemilihan langsung dalam musywarah tersebut, atau

b.    Pembentukan Panitia Pemilihan

6.    Do’a penutup.

(NOTULEN)

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Pencatat

………………………..

(BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH)

BERITA ACARA

HASI MUSYAWARAH WARGA RT/RW …

Berdasarkan hasil musyawarah Warga RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi pada Hari ……………. Tanggal …………………… 2010 pukul ………. s/d ……… WIb, telah ditetapkan pembentukan Panitia Pemilihan Ketua RT/RW …  dengan susunan sebagai berikut :

1.    Ketua           : ……………………………………..

2.    Sekretaris     : ……………………………………..

3.    Bendahara    : ……………………………………..

4.    Anggota       : ……………………………………..

5.    Anggota       : ……………………………………..

6.    Anggota       : ……………………………………..

7.    Anggota       : ……………………………………..

Susunan Acara, Daftar Hadir dan Notulen terlampir.---------------------------------

Demikian berita acara hasil musyawarah ini kami buat dan kami sampaikan untuk diketahui dan agar menjadi bahan selanjutnya.

KETUA RT/RW …

(……………………..)

(SURAT PEMBERITAHUAN)

PANITI PEMILIHAN

KETUA RT/RW …

KELURAHAN BANTARGEBANG

KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI

Bantargebang,      Oktober 2010

Nomor          :                                               Kepada Yth,

Perihal          : Pemberitahuan                         Seluruh Warga RT/RW …

  Pemilihan RT/RW …                  Di-

                                                          Tempat

Sebagaimana tahapan kegiatan Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, dengan ini kami beritahukan kepada seluruh warga masyarakat RT/RW … bahwa telah terbentuk Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … pada tanggal …………… 2010, yang akan melakukan Pemilihan Ketua RT/RW … periode tahun 2010-2013.

Untuk terlaksananya kegiatan ini diharapkan kepada warga masyarakat, apabila ada yang ingin mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua RT/RW …, untuk segera mendaftarkan diri ke Sekretariat Panitia Pemilihan Ketua RT/RW ….

Di Kantor/Sekretariat RT/RW … Jl/Gg. ………………… No … Rt … /Rw …

Atau ke Sdr   1. ………………

                   2. ………………

Mengingat pentingnya hal tersebut diatas dimohon partisipasi dan dukungannya dari seluruh warga masyarakat RT/RW …

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN RT/RW …

KETUA

(………………………….)

 (TATA TERTIB PEMILIHAN KETUA RT/RW)

PANITI PEMILIHAN

KETUA RT/RW ...

KELURAHAN BANTARGEBANG

KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI

PERATURAN

 PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW …

KELURAHAN BANTARGEBANG KECAMATAN BANTARGEBANG

KOTA BEKASI

 BAB I

DASAR HUKUM

1.    Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 04 Tahun 2005 Tentang Pedoman pembentukan Rukun Tetangga, Rukun Warga dan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kota Bekasi.

2.    Surat Edaran Lurah Bantargebang Nomor : ….. /Kel.Btg/ V /2010 perihal Himbauan peremajaan/perpanjangan kepengurusan RT/RW se-Kelurahan Bantargebang.

3.    Hasil Musyawarah Warga RT/RW … pada tanggal …………………….. 2010.

BAB II

KETENTUAN UMUM

Dalam pelaksanaan pemilihan Ketua RT/RW …  dimaksud adalah :

1.    Wilayah adalah RT/RW …

2.    Kelurahan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua RT/RW … adalah Kelurahan Bantargebang

3.    Kecamatan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua RT/RW … adalah Kecamatan Bantargebang

4.    Kota adalah Kota Bekasi

5.    Perangkat wilayah dimaksud adalah Ketua RW … dan para pengurusnya / Ketua RT dan para pengurusnya *)

6.    Rukun Tetangga selanjutnya disebut RT adalah lembaga masyarakat yang dibentuk melalui musyawarah warga setempat dalam rangka pelayanan pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah*)

7.    Rukun Warga selanjutnya disebut RW adalah Lembaga Masyarakat yang dibentuk melalui musyawarah pengurus RT di wilayah kerjanya dalam rangka pelayanan pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah;

8.    Warga adalah WNI dan WNA yang secara sah terdaftar sebagai penduduk RT/RW …

9.    Pemuka Masyarakat adalah tokoh-tokoh masyarakat seperti tokoh agama, profesional, praktisi pendidikan, praktisi politik, organisasi wanita, pemuda, dan cendekiawan yang bertempat tinggal di wilayah RT/RW …

10. Calon Ketua RT/RW … adalah warga terpilih yang dapat diusung oleh warga dalam satu RT/RW atau lebih (Pencalonan bersama)

BAB III

KEPANITIAAN

1.    Panitia adalah organisasi sekelompok orang yang telah dipercaya melalui Musyawarah  Warga  RT/RW … pada hari/Tanggal ………………. untuk menyelenggarakan pemilihan.

2.    Panitia bekerja setelah mendapat legalitas dari warga RT/RW … (hasil Musyawarah) yang didukung oleh Pemerintah Kelurahan dengan mendapat Surat Keputusan (SK) atau Surat Tugas (ST) dari Lurah Bantargebang;

3.    Panitia adalah warga RT/RW … , dari tokoh masyarakat, praktisi, profesionalis, ulama, pelajar, tokoh penggerak PKK, dan Karang Taruna.

4.    Panitia Pemilihan berjumlah 5 (lima) Orang terdiri :

a.    1 (Satu) Orang Ketua merangkap Anggota

b.    1 (Satu) Orang Sekretaris merangkap Anggota

c.    1 (Satu) Orang Bendahara merangkap Anggota

d.    2 (Dua) Orang Anggota

e.    Panitia dapat mengangkat atau dibantu oleh 2 (Dua) orang Anggota linmas untuk pengamanan atau sesuai kebutuhan.

5.    Panitia membuat aturan/petunjuk teknis dan tahapan pelaksanaan pemilihan RT/RW … yang diketahui dan disetujui oleh RW*) dan Kelurahan.

6.    Untuk menjunjung tinggi kredibilitas, tanggung jawab, jujur, dan berkeadilan terhadap penyelenggaraan dimaksud maka panitia harus bersikap netral dan independen

7.    Panitia tidak dibenarkan merangkap jabatan sebagai panitia sekaligus sebagai team sukses masing-masing calon;

8.    Panitia tidak dapat mencalonkan diri dan dicalonkan oleh pihak manapun dalam pemilihan bakal calon ketua  RT/RW …

BAB IV

TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW

Pasal 1

SYARAT – SYARAT PEMILIH

1.    Pemilih adalah Seluruh warga atau Tokoh masyarakat atau kepala keluarga di RT/RW …

2.    Berusia sekurang-kurangnya 17 tahun atau pernah menikah.

3.    Tinggal dan berdomisli di RT/RW … dengan ber-KTP RT/RW … atau terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) RT/RW … atau sekurang-kurangnya telah menetap selama enam bulan di lingkungan RT/RW … dengan Keterangan Domisili/keterangan RT/RW setempat.

4.    Sehat Jasmani & Sedang tidak terganggu jiwa / rohaninya.

5.    Tidak sedang dalam proses hokum atau tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

6.    Tercantum di Daftar Pemilih Tetap (DPT) pemilihan RT/RW … yang tervalidasi dengan ditanda tangani oleh panitia pemilihan dan calon ketua RT/RW …

Pasal 2

SYARAT – SYARAT CALON KETUA RT/RW …

1.    Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2.    Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945;

3.    Setia dan taat kepada Negara dan Pemerintah;

4.    Berkelakuan baik, jujur, adil, cerdas dan berwibawa;

5.    Sehat jasmani dan rohani;

6.    Berpendidikan serendah – rendahnya SD atau sederajat;

7.    Warga Negara Indonesia yang sekurang-kurangnya berumur 17 tahun atau telah menikah;

8.    Telah menjadi warga RT/RW … sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan berturut-turut dengan Ber KTP RT/RW … atau terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) RT/RW …;

9.    Mempunyai kemauan, kemampuan, kepemimpinan, peka dan kepedulian sosial;

10. Tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap .

(Sumber ;  Lembaran daerah No.4 Kota Bekasi

               Perda No.4 tahun 2005  tentang ; Pedoman pembentukan RT, RW dan LPM  Kota Bekasi)

Pasal 3

ATRIBUT KELENGKAPAN PEMILIHAN

1.    Panitia menyediakan tempat pemilihan beserta kelengkapannya.

2.    Panitia membuat kartu suara sesuai daftar pemilih tetap ( DPT ) ditambah 2,5 persen kartu suara cadangan.

3.    Pada kartu suara terdapat gambar/nomor atau gambar & nomor calon ketua RT/RW yang telah mendapat pengesahan dari panitia.

4.    Pemilihan calon ketua RT/RW … dilakukan secara langsung umum bebas dan rahasia (Luber) dan ditempat terbuka.

5.    Masing-masing pemilih hanya memiliki satu suara untuk memilih salah satu calon ketua RT/RW

6.    Pemilihan dilaksanakan mulai pukul : 08.00 Wib sampai dengan pukul 12.00 Wib.

7.    Para pemilih wajib memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan dan kenyamanan selama pemilihan berlangsung.

8.    Pemilih yang datang terlambat lewat dari  waktu yang ditentukan tidak dapat melaksanakan hak pilihnya.

9.    Teknik pemilihan menggunakan cara mencoblos / mencontreng (mencentang) salah satu calon (sesuai aturan/petunjuk teknis yang disepakati)

10. Pemilih tidak dapat diwakilkan oleh siapapun atau dapat diwakilkan (dengan catatan ……………………….… )

11. Pemilih yang telah melaksanakan hak suaranya mendapat tanda berupa ; tinta / stempel (pada salah satu lengan atau jari tangan) agar tidak terjadi penggunaan hak suara ganda.

12. Penghitungan suara dapat dilakukan apabila waktu yang telah ditentukan  telah habis yaitu pukul 12.00 WIB tanpa menunggu mencapai 100 %  kehadiran dari data DPT yang ada.

13. Para calon berhak hadir/menghadirkan 1 (satu) orang saksi untuk menyaksikan jalannya penghitungan suara dengan mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia.

14. Pemenang atau RT/RW terpilih dapat dinyatakan syah apabila telah mendapat suara terbanyak dari pemilih yang datang.

Pasal 4

SYARAT – SYARAT SAKSI

1.    Memenuhi syarat-syarat sebagai pemilih, sebagaimana dimaksud dalama pasal 1.

2.    Mempunyai/mendapatkan surat mandat dari calon Ketua RT/RW …

3.    Telah menyampaikan surat mandat (sebagaimana ayat 2) kepada panitia paling lambat sebelum tanggal dan waktu pemilihan dimulai.

4.    Saksi wajib menandatangani hasil penghitungan suara pemilihan ketua RT/RW …

5.    Saksi wajib memelihara dan menjaga ketertiban dan kenyamanan selama penghitungan suara berlangsung.

Pasal 5

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMILIHAN

Hari                  : …

Tanggal             : …

Waktu                : … s/d …

Lokasi               : …

BAB V

ANGGARAN BIAYA

1.    Rancangan biaya kegiatan disusun dan diajukan oleh panitia kemudian disyahkan oleh peserta musyawarah/rapat antara Para Panitia , Pengurus RT/RW, dan tokoh masyarakat

2.    Sumber biaya diperoleh dari ;

a.    Pendaftaran calon;

b.    Uang kas RT/RW …;

c.    Sumbangan wajib masing-masing RT/RW … atau tokoh masyarakat atau donator yang tidak mengikat.

3.    Panitia melaksanakan belanja anggaran biaya sesuai Rancangan Anggaran Belanja yang telah dimusyawarahkan dan menyampaikan laporan pertanggungjawabannya secara tertulis kepada forum dimaksud dalam ayat 1.

 

BAB VI

PENUTUP

1.    Tata tertib dibuat oleh Panitia Pemilihan RT/RW … dan ditanda tangani serta diketahui/disetujui Ketua RW …*), Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) dan Pemerintah Kelurahan Bantargebang.

2.    Tata tertib berlaku sejak tanggal ditetapkan.

3.    Hal – hal yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditetapkan kemudian berdasarkan hasil musyawarah sepanjang tidak bertentangan dengan tata tertib yang telah ada.

Dibuat di      : Bantargebang

Pada Tanggal          : 00 Bulan 2010

PANITIA PEMILIHAN KETUA RT/RW …

KETUA                                                SEKRETARIS

(…………………………)                       (…………………………)

Mengetahui / menyetujui :

KETUA LPM …                            KETUA RW … *)

(…………………………)                       (…………………………)

LURAH …

(…………………………)

*) Untuk pemilihan Ketua RT.

 

(JADWAL DAN TAHAPAN PEMILIHAN RT/RW …)

 

( FORMULIR PENDAFTARAN )

PANITI PEMILIHAN

KETUA RT/RW …

KELURAHAN BANTARGEBANG

KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RT/RW …

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama                              : ……………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin                   : ……………………………………………………………………
3. Tempat, Tanggal Lahir     : ……………………………………………………………………
4. Pendidikan Terakhir          : ……………………………………………………………………
5. Alamat                             : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon KETUA RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, dengan Visi & Misi saya :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RT/RW …

Bantargebang, ………………………… 2010

Yang membuat pernyataan

Matrai Rp 6.000.-

(…………………………………..)

FOMULIR B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT/RW …

1. Nama                                        : ……………………………………………………………
2. Tempat & Tanggal Lahir             : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin                             : ……………………………………………………………
4. Agama                                      : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                  : ……………………………………………………………
6. Alamat (Sesuai KTP)                   : ……………………………………………………………

  ………………………………………………………

  ………………………………………………………

7. Status Perkawinan :
1. Belum / sudah / pernah kawin*)
2. Nama istri/suami*)            : ……………………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a.    ….………………………………………………………………………………………………

b.    ….………………………………………………………………………………………………

c.    ….………………………………………………………………………………………………

d.    ….………………………………………………………………………………………………

9.    Pengalaman Organisasi :

a.    ….………………………………………………………………………………………………

b.    ….………………………………………………………………………………………………

c.    ….………………………………………………………………………………………………

10.   Pengalaman Pekerjaan :

a.    ….………………………………………………………………………………………………

b.    ….………………………………………………………………………………………………

c.    ….………………………………………………………………………………………………

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RT/RW …

Bantargebang, ………………………… 2010

Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RT/RW …

Berdasarkan hasil musyawarah Warga RT/RW ... pada Hari ……………. Tanggal …………….. untuk kegiatan peremajaan Pengurus RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, bahwa saya selaku Bakal Calon Ketua RT/RW …,  dengan ini saya menyanggupi :

“Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kepengurusan RT/RW … sesuai dengan ketentuan yang berlaku”

Antara lain    :

1.    Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku;

2.    Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja Ketua RW … dan Pemerintah Kelurahan/Kecamatan Bantargebang dan Pemerintah Kota Bekasi.

3.    Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga;

4.    Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga;

5.    Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga;

6.    Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga;

7.    Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar warga;

8.    Siap menghadiri rapat/musyawarah.pertemuan warga serta Rapat/musyawarah ditingkat Kelurahan, Kecamatan dan Tingkat Kota Bekasi

9.    Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau surat lainnya kepada keluarga, tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RT yang lainnya (Sekretaris atau Bendahara);

10. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, Jum’at Bersih maupun kegiatan sosial lainnya;

11. ………..

12. ……….. (hasil kesepakatan panitia dengan musyawarah warga)

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan tugas/kesanggupan tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bantargebang, …………………………… 2010

Yang Membuat Pernyataan

Matrai Rp. 6.000.-

(……………………………..)

 

(UNDANGAN PEMILIH)

SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KETUA RT/RW …

         

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … mengundang Bpk/Ibu,Sdr(i) : …….............................................................................. L / P *)

No. Urut dalam DPT : ………………

NIK/Identitas lain    : …………….....................…………

untuk memberikan suara pada Pemilihan Ketua RT/RW … yang akan dilaksanakan pada :

H a r i                              :

Tanggal                           : 10 Oktober 2010

Pukul                               : 07.00 s/d 12.00 Wib

Tempat (TPS)                   : …….……………........................................

                                                  …….……………...........................................

Bantargebang, ………………… 2010

PANITIA PEMILIHAN

KETUA RT/RW …

K E T U A

(……………………………..)

gunting disini

                                               

     Yang menyerahkan         Yang Menerima         Diterima Tgl. …….…………………. 2010

                                                                            Nama Pemilih : .......................... (L/P*)        

(……………………………….)  (…………………………….)    No. DPT       : ....................     

          Nama Jelas                           Nama Jelas

                                               

(SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN RT/RW …)

PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI

“ Demi Allah (Tuhan),  Saya bersumpah/berjanji

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur dan adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Ketua RT/RW …, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan umum dari pada kepentingan pribadi atau golongan. “

 (REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA)

REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN RT/RW … KELURAHAN BANTARGEBANG

NO URUT CALON	NAMA CALON	PEROLEHAN SUARA	JUMLAH
1	RAHMAT
2	KIZO
3	………………….
4	SUARAT TIDAK SAH

 Catatan :

Dibuat dalam 2 (Dua) ukuran

a.    Ukuran Besar (Untuk dipampang dan disaksikan warga/pemilih yang hadir)

b.    Model Kecil.

 (PERNYATAAN KEBERATAN CALON/SAKSI)

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI DALAM PELAKSANAAN

PEMILIHAN DAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

PEMILIHAN KETUA RT/RW …

Nama Calon/Saksi                  : ……………………………………………………………………………

Nomor urut Calon/Saksi          : ………………………………

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh calon/saksi sebagai berikut *) :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
.....................................................................................…………………………………………
……………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Bantargebang, …………………………. 2010

Saksi/Calon

yang mengajukan keberatan

(…………………………………..)

 

*) Coret yang tidak perlu

(BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN)

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RT/RW …

KELURAHAN BANTARGEBANG KECAMATAN BANTARGEBANG

KOTA BEKASI

Pada hari ini ...................... Tanggal ............................ 2010, bertempat di Bantargebang Rt … Rw …, kami Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, masing-masing :

1.     ................................. Sebagai Ketua merangkap anggota.

2.     ................................. Sebagai Sekretaris merangkap anggota.

3.     ................................. Sebagai Bendahara merangkap anggota

4.     ................................. Sebagai anggota

5.     ................................. Sebagai anggota

Telah melaksanakan Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, dengan hasil sebagai berikut :

Calon No Urut         1 ……………………………..  Memperoleh : …………  Suara

2 ……………………………..  Memperoleh : …………  Suara

3 ……………………………..

Berdasarkan jumlah suara yang peroleh oleh masing – masing Calon tersebut, maka ditetapkan Calon No Urut … (………………………….) yang memiliki suara terbanyak menjadi Calon Terpilih untuk disyahkan sebagai Ketua RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi .

Catatan :

1.    Dalam pelaksanaan Pemilihan dan penghitungan perolehan suara, ada / tidak ada*) kejadian khusus dan/atau keberatan dari Calon/Saksi yang hadir.

2.    Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh Saksi

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………

3.    Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan Panitia Pemilihan adalah :

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Berita Acara ini dilampiri :

1.    Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Ketua RT/RW …, disertai Undangan dan Daftar Kehadiran Pemilih.

2.    Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Ketua RT/RW …

3.    Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan calon/saksi dalam proses pemilihan/rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW …

4.    Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW …

5.    Forulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Ketua RT/RW … serta surat mandate saksi.

Demikian Berita Acara ini dibuat degan sebenarnya dalam rangkap ….. (………….) yang masing-masing rangkap ditanda tangani Ketua dan Anggota Pemilihan RT/RW …, saksi dari Calon Ketua RT/RW …. Serta saksi-saksi lain yang hadir untuk diketahui dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KETUA RT/RW …

(………………........)            (……………..........)  (……………..........)

(………………….........)            (………………..........)

Saksi – saksi :

1.    Saksi Calon

(………………..........)            (……………….........)  (……………..........)

2.    Saksi Lainnya

                                

(………………..........)            (……….……..........)  (……………...........)

  (TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN)

TANDA TERIMA

PENYAMPAIAN BERITA ACARA

DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

PEMILIHAN KETUA RT/RW … KELURAHAN BANTARGEBANG

No	N a m a	Jabatan	Tanda tangan
1.		Saksi Calon No Urut 1 ………………………….	1 …………………
2.		Saksi Calon No Urut 2 ………………………….	2 …………………
3.		Saksi Calon …….	3 …………………
4.		Pemerintah Kelurahan Bantargebang	4 …………………
5.		Babinsa / Binmaspol Bantargebang	5 …………………
6.		LPM Kelurahan Bantargebang	6 …………………
7.		Ketua RW … *)	7 …………………

*) Jika pemilihan Ketua RT

Bantargebang,  10 Oktober 2010

Yang Menyerahkan

Ketua Panitia Pemilihan RT/RW …

(…………………………………)

 (SURAT PENGANTAR UNTUK KE KELURAHAN)

PANITI PEMILIHAN

KETUA RT/RW …

KELURAHAN BANTARGEBANG

KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth,

Lurah Bantargebang

di-

Bantargebang

Perihal   :    Penyampaian      Berita      Acara Rekapitulasi

                   Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan

                   Ketua RT/RW …. Kelurahan Bantargebang

                   ------------------------------------------------------

Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW … oleh Panitia Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Bantargebang.

Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan RT/RW …, terdiri dari :

1.    BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RT/RW …

2.    REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

3.    CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI

4.    TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN

5.    DAFTAR PEMILIH TETAP

6.    UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN

7.    SURAT SUARA

8.    FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN PEMILIHAN

YANG MENYERAHKAN, PANITIA PEMILIHAN RT/RW … KELURAHAN BANTARGEBANG (…………………….…………….)

Bantargebang,  10 Oktober 2010 YANG MENERIMA, PEMERINTAH KELURAHAN BANTARGEBANG (………………………………………)

Catatan :

a. Satu Rangkap untuk Kelurahan

b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan