(UNDANGAN MUSYAWARAH)
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG
KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI
Bantargebang, Oktober 2010
Nomor : /RT/RW…/X/2010 Kepada Yth,
Perihal : Musyawarah Warga Bpk/Ibu,Sdr (i) ……………………………
RT/RW … Warga
RT/RW …
Di-
Bantargebang
Sehubungan telah berakhirnya periode
kepengurusan RT/RW …, maka dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr
pada :
Hari/Tanggal :
................................................................
Pukul :
.................................................................
Tempat :
................................................................
………………………………………………………………
Mengingat pentingnya acara tersebut sangat diharapkan
kehadirannya dengan tidak mewakilkan.
Demikian atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.
KETUA RT/RW …
(……………………………)
Tembusan
disampaikan kepada :
Yth. 1. Lurah Bantargebang (Sebagai laporan)
2. Ketua LPM Kelurahan Bantargebang
3. Ketua RW … (Jika pemilihan RT)
4. Arsip.-
(DAFTAR HADIR MUSYAWARAH RT/RW
…)
NO
|
NAMA
|
ALAMAT
|
TANDA TANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
(SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH
WARGA RT/RW …)
1. Pembukaan.
2. Sambutan Ketua
RT/RW … dan Penyampaian Laporan Pertanggung Jawaban Pengurus RT/RW … Periode
(……………)
3. Sambutan
RW/LURAH/Yang Mewakili
4. Sambutan
lainnya (…Jika ada)
5. Musyawarah
Pemilihan Pengurus RT/RW … yang baru.
a. Pemilihan
langsung dalam musywarah tersebut, atau
b. Pembentukan
Panitia Pemilihan
6. Do’a penutup.
(NOTULEN)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Pencatat
………………………..
(BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH)
BERITA ACARA
HASI MUSYAWARAH WARGA RT/RW …
Berdasarkan hasil musyawarah Warga
RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi pada Hari
……………. Tanggal …………………… 2010 pukul ………. s/d ……… WIb, telah ditetapkan
pembentukan Panitia Pemilihan Ketua RT/RW …
dengan susunan sebagai berikut :
1. Ketua :
……………………………………..
2. Sekretaris : ……………………………………..
3. Bendahara : ……………………………………..
4. Anggota : ……………………………………..
5. Anggota :
……………………………………..
6. Anggota :
……………………………………..
7. Anggota :
……………………………………..
Susunan Acara, Daftar Hadir dan Notulen terlampir.---------------------------------
Demikian berita acara hasil musyawarah ini
kami buat dan kami sampaikan untuk diketahui dan agar menjadi bahan
selanjutnya.
KETUA RT/RW …
(……………………..)
(SURAT PEMBERITAHUAN)
PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG
KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI
Bantargebang, Oktober 2010
Nomor : Kepada Yth,
Perihal : Pemberitahuan Seluruh Warga RT/RW …
Pemilihan RT/RW … Di-
Tempat
Sebagaimana tahapan kegiatan Pemilihan
Ketua RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, dengan
ini kami beritahukan kepada seluruh warga masyarakat RT/RW … bahwa telah
terbentuk Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … pada tanggal …………… 2010, yang akan
melakukan Pemilihan Ketua RT/RW … periode tahun 2010-2013.
Untuk terlaksananya kegiatan ini
diharapkan kepada warga masyarakat, apabila ada yang ingin mencalonkan diri
sebagai Bakal Calon Ketua RT/RW …, untuk segera mendaftarkan diri ke
Sekretariat Panitia Pemilihan Ketua RT/RW ….
Di Kantor/Sekretariat RT/RW … Jl/Gg.
………………… No … Rt … /Rw …
Atau ke Sdr 1. ………………
2.
………………
Mengingat pentingnya hal tersebut
diatas dimohon partisipasi dan dukungannya dari seluruh warga masyarakat RT/RW
…
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
PANITIA
PEMILIHAN RT/RW …
KETUA
(………………………….)
(TATA TERTIB PEMILIHAN KETUA
RT/RW)
PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW ...
KELURAHAN
BANTARGEBANG
KECAMATAN
BANTARGEBANG KOTA BEKASI
PERATURAN
PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG KECAMATAN BANTARGEBANG
KOTA BEKASI
BAB I
DASAR HUKUM
1. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 04 Tahun
2005 Tentang Pedoman pembentukan Rukun Tetangga, Rukun Warga dan Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat Kota Bekasi.
2. Surat Edaran Lurah Bantargebang Nomor : …..
/Kel.Btg/ V /2010 perihal Himbauan peremajaan/perpanjangan kepengurusan RT/RW
se-Kelurahan Bantargebang.
3. Hasil Musyawarah Warga RT/RW … pada tanggal
…………………….. 2010.
BAB II
KETENTUAN UMUM
Dalam pelaksanaan
pemilihan Ketua RT/RW … dimaksud adalah :
1. Wilayah adalah RT/RW …
2. Kelurahan tempat
terselenggaranya pemilihan calon ketua RT/RW … adalah Kelurahan Bantargebang
3. Kecamatan tempat
terselenggaranya pemilihan calon ketua RT/RW … adalah Kecamatan Bantargebang
4. Kota adalah Kota Bekasi
5. Perangkat wilayah dimaksud
adalah Ketua RW … dan para
pengurusnya / Ketua RT dan para
pengurusnya *)
6. Rukun Tetangga selanjutnya disebut RT adalah lembaga
masyarakat yang dibentuk melalui musyawarah warga setempat dalam rangka
pelayanan pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah
yang ditetapkan oleh Lurah*)
7. Rukun Warga selanjutnya disebut RW adalah Lembaga
Masyarakat yang dibentuk melalui musyawarah pengurus RT di wilayah kerjanya
dalam rangka pelayanan pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina oleh
Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah;
8. Warga adalah WNI dan
WNA yang secara sah terdaftar sebagai penduduk RT/RW …
9. Pemuka Masyarakat
adalah tokoh-tokoh masyarakat seperti tokoh agama, profesional, praktisi pendidikan, praktisi politik, organisasi
wanita, pemuda, dan cendekiawan yang bertempat tinggal di wilayah RT/RW …
10. Calon Ketua RT/RW … adalah warga terpilih yang dapat
diusung oleh warga dalam satu RT/RW atau lebih (Pencalonan bersama)
BAB III
KEPANITIAAN
1. Panitia adalah
organisasi sekelompok orang yang telah dipercaya melalui Musyawarah Warga RT/RW … pada hari/Tanggal ………………. untuk menyelenggarakan
pemilihan.
2. Panitia bekerja setelah mendapat legalitas
dari warga RT/RW … (hasil Musyawarah) yang didukung oleh Pemerintah Kelurahan dengan mendapat Surat Keputusan (SK) atau Surat Tugas (ST) dari Lurah Bantargebang;
3. Panitia adalah warga
RT/RW … , dari tokoh masyarakat,
praktisi, profesionalis, ulama, pelajar, tokoh penggerak PKK, dan Karang
Taruna.
4. Panitia Pemilihan berjumlah 5 (lima) Orang
terdiri :
a. 1 (Satu) Orang Ketua merangkap Anggota
b. 1 (Satu) Orang Sekretaris merangkap Anggota
c. 1 (Satu) Orang Bendahara merangkap Anggota
d. 2 (Dua) Orang Anggota
e. Panitia dapat mengangkat atau dibantu oleh 2 (Dua) orang Anggota linmas untuk pengamanan atau sesuai kebutuhan.
5. Panitia membuat
aturan/petunjuk teknis dan tahapan pelaksanaan pemilihan RT/RW … yang diketahui
dan disetujui oleh RW*) dan Kelurahan.
6. Untuk menjunjung
tinggi kredibilitas, tanggung jawab, jujur, dan berkeadilan terhadap
penyelenggaraan dimaksud maka panitia harus bersikap netral dan independen
7. Panitia tidak
dibenarkan merangkap jabatan sebagai panitia sekaligus sebagai team sukses
masing-masing calon;
8. Panitia tidak dapat
mencalonkan diri dan dicalonkan oleh pihak manapun dalam pemilihan bakal calon
ketua RT/RW …
BAB IV
TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW
Pasal 1
SYARAT – SYARAT PEMILIH
1. Pemilih adalah Seluruh
warga atau Tokoh masyarakat atau kepala keluarga di RT/RW …
2. Berusia
sekurang-kurangnya 17 tahun atau pernah menikah.
3. Tinggal dan berdomisli
di RT/RW … dengan ber-KTP RT/RW … atau terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) RT/RW … atau sekurang-kurangnya
telah menetap selama enam bulan di lingkungan RT/RW … dengan Keterangan Domisili/keterangan RT/RW
setempat.
4. Sehat Jasmani &
Sedang tidak terganggu jiwa / rohaninya.
5. Tidak sedang dalam
proses hokum atau tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih menurut
keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
6. Tercantum di Daftar
Pemilih Tetap (DPT) pemilihan RT/RW … yang tervalidasi dengan ditanda tangani oleh panitia pemilihan dan calon ketua RT/RW …
Pasal 2
SYARAT – SYARAT CALON KETUA RT/RW …
1. Bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa;
2. Setia dan taat kepada
Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945;
3. Setia dan taat kepada
Negara dan Pemerintah;
4. Berkelakuan baik,
jujur, adil, cerdas dan berwibawa;
5. Sehat jasmani dan
rohani;
6. Berpendidikan serendah
– rendahnya SD atau sederajat;
7. Warga Negara Indonesia
yang sekurang-kurangnya berumur 17 tahun atau telah menikah;
8. Telah menjadi warga
RT/RW … sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan berturut-turut dengan Ber KTP RT/RW … atau terdaftar dalam Kartu
Keluarga (KK) RT/RW …;
9. Mempunyai kemauan,
kemampuan, kepemimpinan, peka dan kepedulian sosial;
10. Tidak sedang dicabut
hak memilih dan dipilih menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap .
(Sumber ;
Lembaran daerah No.4 Kota Bekasi
Perda No.4 tahun
2005 tentang ; Pedoman pembentukan RT,
RW dan LPM Kota Bekasi)
Pasal 3
ATRIBUT KELENGKAPAN PEMILIHAN
1. Panitia menyediakan
tempat pemilihan beserta kelengkapannya.
2. Panitia membuat kartu
suara sesuai daftar pemilih tetap ( DPT ) ditambah 2,5 persen kartu suara cadangan.
3. Pada kartu suara
terdapat gambar/nomor atau gambar
& nomor calon ketua RT/RW yang telah mendapat pengesahan dari panitia.
4. Pemilihan calon ketua
RT/RW … dilakukan secara
langsung umum bebas dan
rahasia (Luber) dan ditempat
terbuka.
5. Masing-masing pemilih
hanya memiliki satu suara untuk memilih salah satu calon ketua RT/RW
6. Pemilihan dilaksanakan mulai pukul : 08.00
Wib sampai dengan pukul 12.00 Wib.
7. Para pemilih wajib
memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan dan kenyamanan selama pemilihan
berlangsung.
8. Pemilih yang datang
terlambat lewat dari waktu yang
ditentukan tidak dapat melaksanakan hak pilihnya.
9. Teknik pemilihan
menggunakan cara mencoblos / mencontreng (mencentang) salah satu calon (sesuai
aturan/petunjuk teknis yang disepakati)
10. Pemilih tidak dapat
diwakilkan oleh siapapun atau dapat
diwakilkan (dengan catatan ……………………….… )
11. Pemilih yang telah
melaksanakan hak suaranya mendapat tanda berupa ; tinta / stempel (pada salah satu lengan atau jari tangan) agar tidak terjadi penggunaan hak suara ganda.
12. Penghitungan suara
dapat dilakukan apabila waktu yang telah ditentukan telah habis yaitu pukul 12.00 WIB tanpa menunggu
mencapai 100 % kehadiran dari data DPT yang ada.
13. Para calon berhak hadir/menghadirkan 1 (satu)
orang saksi untuk menyaksikan jalannya penghitungan suara dengan mengikuti
aturan yang telah ditetapkan panitia.
14. Pemenang atau RT/RW
terpilih dapat dinyatakan syah apabila telah mendapat suara terbanyak dari
pemilih yang datang.
Pasal 4
SYARAT – SYARAT
SAKSI
1. Memenuhi syarat-syarat sebagai pemilih,
sebagaimana dimaksud dalama pasal 1.
2. Mempunyai/mendapatkan surat mandat dari
calon Ketua RT/RW …
3. Telah menyampaikan surat mandat
(sebagaimana ayat 2) kepada panitia paling lambat sebelum tanggal dan waktu
pemilihan dimulai.
4. Saksi wajib menandatangani hasil
penghitungan suara pemilihan ketua RT/RW …
5. Saksi wajib memelihara dan menjaga ketertiban dan kenyamanan selama penghitungan suara berlangsung.
Pasal 5
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMILIHAN
Hari :
…
Tanggal : …
Waktu : … s/d …
Lokasi :
…
BAB V
ANGGARAN BIAYA
1. Rancangan biaya
kegiatan disusun dan diajukan oleh panitia kemudian disyahkan oleh peserta
musyawarah/rapat antara Para Panitia , Pengurus RT/RW, dan tokoh masyarakat
2. Sumber biaya diperoleh
dari ;
a. Pendaftaran calon;
b. Uang kas RT/RW …;
c. Sumbangan wajib
masing-masing RT/RW … atau tokoh masyarakat
atau donator yang tidak mengikat.
3. Panitia melaksanakan
belanja anggaran biaya sesuai Rancangan Anggaran Belanja yang telah
dimusyawarahkan dan menyampaikan laporan pertanggungjawabannya secara tertulis
kepada forum dimaksud dalam ayat 1.
BAB VI
PENUTUP
1. Tata tertib dibuat
oleh Panitia Pemilihan RT/RW … dan ditanda tangani serta diketahui/disetujui
Ketua RW …*), Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) dan Pemerintah Kelurahan
Bantargebang.
2. Tata tertib berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
3. Hal – hal yang belum diatur dalam tata tertib ini
akan ditetapkan kemudian berdasarkan hasil musyawarah sepanjang tidak
bertentangan dengan tata tertib yang telah ada.
Dibuat di : Bantargebang
Pada Tanggal : 00 Bulan 2010
PANITIA PEMILIHAN KETUA RT/RW …
KETUA SEKRETARIS
(…………………………) (…………………………)
Mengetahui / menyetujui :
KETUA LPM … KETUA
RW … *)
(…………………………)
(…………………………)
LURAH …
(…………………………)
*) Untuk pemilihan
Ketua RT.
(JADWAL DAN TAHAPAN PEMILIHAN RT/RW …)
( FORMULIR PENDAFTARAN )
PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG
KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI
FOMULIR A
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RT/RW …
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
- Nama : ……………………………………………………………………
- Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
- Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
- Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Sebagai bakal calon dengan ini
menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon KETUA RT/RW …
Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, dengan Visi &
Misi saya :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan
pencalonan saya menjadi Ketua RT/RW …
Bantargebang, ………………………… 2010
Yang membuat pernyataan
Matrai Rp 6.000.-
(…………………………………..)
FOMULIR B
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT/RW …
- Nama : ……………………………………………………………
- Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
- Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
- Agama : ……………………………………………………………
- Pekerjaan : ……………………………………………………………
- Alamat (Sesuai KTP) : ……………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
- Status Perkawinan :
- Belum / sudah / pernah kawin*)
- Nama istri/suami*) : ……………………………………………………………
- Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
d. ….………………………………………………………………………………………………
9. Pengalaman
Organisasi :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
10. Pengalaman
Pekerjaan :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan
pencalonan saya menjadi Ketua RT/RW …
Bantargebang, ………………………… 2010
Yang membuat pernyataan
(…………………………………..)
*) Coret yang
tidak perlu
PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA
RT/RW …
Berdasarkan hasil musyawarah Warga
RT/RW ... pada Hari ……………. Tanggal …………….. untuk kegiatan peremajaan Pengurus
RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, bahwa saya
selaku Bakal Calon Ketua RT/RW …, dengan
ini saya menyanggupi :
“Untuk melaksanakan dan menjalankan
tugas maupun fungsi Kepengurusan RT/RW … sesuai dengan ketentuan yang berlaku”
Antara lain :
1. Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat
sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Siap mendukung, melaksanakan dan
mensukseskan program kerja Ketua RW … dan Pemerintah Kelurahan/Kecamatan
Bantargebang dan Pemerintah Kota Bekasi.
3. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong
royongan warga;
4. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan
pemberdayaan warga;
5. Berpartisipasi dalam menampung dan
menyalurkan aspirasi warga;
6. Berpartisipasi dalam meningkatkan
kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga;
7. Membantu menciptakan hubungan yang
harmonis antar warga;
8. Siap menghadiri
rapat/musyawarah.pertemuan warga serta Rapat/musyawarah ditingkat Kelurahan,
Kecamatan dan Tingkat Kota Bekasi
9. Tidak mendelegasikan pemberian atau
penandatanganan surat pengantar atau surat lainnya kepada keluarga, tetapi
mendelegasikan kepada Pengurus RT yang lainnya (Sekretaris atau Bendahara);
10. Menggerakkan partisipasi masyarakat
dalam kegiatan Kerja Bakti, Jum’at Bersih maupun kegiatan sosial lainnya;
11. ………..
12. ……….. (hasil kesepakatan panitia dengan musyawarah warga)
Demikian Pernyataan Kesanggupan ini
saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat, tidak karena
paksaan atau bujukan dari pihak manapun.
Apabila terpilih nanti, dan saya lalai
dalam melaksanakan tugas/kesanggupan tersebut diatas, maka saya bersedia
ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bantargebang,
…………………………… 2010
Yang Membuat
Pernyataan
Matrai Rp.
6.000.-
(……………………………..)
(UNDANGAN PEMILIH)
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KETUA
RT/RW …
Bersama ini diberitahukan bahwa
Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … mengundang Bpk/Ibu,Sdr(i) :
……..............................................................................
L / P *)
No. Urut
dalam DPT : ………………
NIK/Identitas
lain : …………….....................…………
untuk
memberikan suara pada Pemilihan Ketua RT/RW … yang akan dilaksanakan pada :
H a r i :
Tanggal : 10 Oktober 2010
Pukul : 07.00 s/d 12.00 Wib
Tempat (TPS) :
…….……………........................................
…….……………...........................................
Bantargebang, ………………… 2010
PANITIA PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
K E T U A
(……………………………..)
gunting disini
Yang menyerahkan Yang Menerima Diterima
Tgl. …….…………………. 2010
Nama Pemilih : .......................... (L/P*)
(……………………………….)
(…………………………….) No. DPT : ....................
Nama
Jelas Nama Jelas
(SUMPAH/JANJI PANITIA
PEMILIHAN RT/RW …)
PENGUCAPAN
SUMPAH/JANJI
“ Demi Allah (Tuhan), Saya
bersumpah/berjanji
Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan
sungguh-sungguh, jujur dan adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Ketua RT/RW …, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan umum dari pada kepentingan pribadi atau golongan. “
(REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA)
REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN RT/RW … KELURAHAN BANTARGEBANG
NO
URUT
CALON
|
NAMA
CALON
|
PEROLEHAN
SUARA
|
JUMLAH
|
1
|
RAHMAT
|
||
2
|
KIZO
|
||
3
|
………………….
|
||
4
|
SUARAT TIDAK SAH
|
Catatan :
Dibuat dalam 2 (Dua) ukuran
a.
Ukuran Besar (Untuk dipampang dan
disaksikan warga/pemilih yang hadir)
b.
Model Kecil.
(PERNYATAAN KEBERATAN
CALON/SAKSI)
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMILIHAN DAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA
RT/RW …
Nama Calon/Saksi : ……………………………………………………………………………
Nomor
urut Calon/Saksi : ………………………………
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh calon/saksi sebagai berikut *) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
.....................................................................................…………………………………………
……………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
.....................................................................................…………………………………………
……………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bantargebang, …………………………. 2010
Saksi/Calon
yang mengajukan keberatan
(…………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu
(BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN)
BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA
RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG KECAMATAN
BANTARGEBANG
KOTA BEKASI
Pada hari ini ......................
Tanggal ............................ 2010, bertempat di Bantargebang Rt … Rw …,
kami Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan
Bantargebang Kota Bekasi, masing-masing :
1. .................................
Sebagai Ketua merangkap anggota.
2. .................................
Sebagai Sekretaris merangkap anggota.
3. .................................
Sebagai Bendahara merangkap anggota
4. .................................
Sebagai anggota
5. .................................
Sebagai anggota
Telah melaksanakan Pemilihan Ketua
RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, dengan hasil
sebagai berikut :
Calon No Urut 1 …………………………….. Memperoleh : ………… Suara
2
…………………………….. Memperoleh : ………… Suara
3 ……………………………..
Berdasarkan jumlah suara yang peroleh
oleh masing – masing Calon tersebut, maka ditetapkan Calon No Urut … (………………………….)
yang memiliki suara terbanyak menjadi Calon
Terpilih untuk disyahkan sebagai Ketua
RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi .
Catatan :
1. Dalam pelaksanaan Pemilihan dan penghitungan perolehan
suara, ada / tidak ada*) kejadian khusus dan/atau keberatan dari Calon/Saksi
yang hadir.
2. Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh
Saksi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan Panitia
Pemilihan adalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dilampiri :
1.
Daftar Pemilih Tetap
(DPT) Pemilihan Ketua RT/RW …, disertai Undangan dan Daftar Kehadiran Pemilih.
2.
Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Ketua RT/RW …
3. Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan calon/saksi dalam proses pemilihan/rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW …
4. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW …
5. Forulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Ketua
RT/RW … serta surat mandate saksi.
Demikian Berita Acara ini dibuat degan
sebenarnya dalam rangkap ….. (………….) yang masing-masing rangkap ditanda tangani
Ketua dan Anggota Pemilihan RT/RW …, saksi dari Calon Ketua RT/RW …. Serta
saksi-saksi lain yang hadir untuk diketahui dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KETUA RT/RW …
(………………........) (……………..........) (……………..........)
(………………….........) (………………..........)
Saksi – saksi :
1. Saksi Calon
(………………..........) (……………….........) (……………..........)
2. Saksi Lainnya
(………………..........) (……….……..........) (……………...........)
(TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL
PEMILIHAN)
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA
DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN
KETUA RT/RW … KELURAHAN BANTARGEBANG
No
|
N a
m a
|
Jabatan
|
Tanda
tangan
|
1.
|
Saksi
Calon No Urut 1
………………………….
|
1
…………………
|
|
2.
|
Saksi
Calon No Urut 2
………………………….
|
2 …………………
|
|
3.
|
Saksi
Calon …….
|
3 …………………
|
|
4.
|
Pemerintah
Kelurahan Bantargebang
|
4 …………………
|
|
5.
|
Babinsa
/ Binmaspol Bantargebang
|
5 …………………
|
|
6.
|
LPM
Kelurahan Bantargebang
|
6 …………………
|
|
7.
|
Ketua
RW … *)
|
7 …………………
|
*) Jika pemilihan Ketua RT
Bantargebang, 10 Oktober 2010
Yang Menyerahkan
Ketua Panitia Pemilihan RT/RW …
(…………………………………)
(SURAT PENGANTAR UNTUK KE KELURAHAN)
PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG
KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,
Lurah Bantargebang
di-
Bantargebang
Perihal : Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Ketua
RT/RW …. Kelurahan Bantargebang
------------------------------------------------------
Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua
RT/RW … oleh Panitia Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Bantargebang.
Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Pemilihan
RT/RW …, terdiri
dari :
1. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA
RT/RW …
2. REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
3. CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI
4. TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL
PEMILIHAN
5. DAFTAR PEMILIH TETAP
6. UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN
7. SURAT SUARA
8. FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN PEMILIHAN
YANG MENYERAHKAN,
PANITIA PEMILIHAN RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG
(…………………….…………….)
|
Bantargebang, 10 Oktober 2010
YANG MENERIMA,
PEMERINTAH KELURAHAN
BANTARGEBANG
(………………………………………)
|
Catatan
:
a. Satu Rangkap untuk Kelurahan
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan
